Riservato all’ Ufficio di Presidenza

Consegnata il: __________________

Domanda nr: ___________________

UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI NAPOLI  FEDERICO II

AVVISO DI SELEZIONE

PER BORSE ERASMUS DI MOBILITA’ A FINI DI STUDIO

D.R. n. 1909 del 9-06-2009 

A.A. 2009/2010 - (COD. 2-2009/10-S)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

								Al Magnifico Rettore
								c/o Presidenza della Facoltà di:
							
___________________________

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________
Nat__ a ____________________________________________________ il _______________________
Cittadinanza________________________________Cod. Fisc __________________________________
Residente in  __________________________________________________________(Prov.__________)
(Via/Piazza) ______________________________________________n. _______ c.a.p. _____________
Tel. ___/_______________; Cell._____________________ e-mail ______________________________

Iscritto/a a:
Facoltà _________________________________________________ Matr. ______________________
Corso di Studio ___________________________________________ Anno di corso _____________ 
nonché
Laureato/a in _________________________________________________________________________  
presso l’Università di ___________________________________________________________________
con votazione di _______________________________________________________________________

C H I E D E
di partecipare alla selezione per l'assegnazione di una borsa ERASMUS presso il paese e l'Università sotto indicati:

N	      PAESE                              	 UNIVERSITA'  	 PROMOTORE	

1				

2	
			
 (il candidato può indicare due sedi in ordine di preferenza)
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti per effetto del provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445), 
						DICHIARA
-	di non aver mai beneficiato di una borsa di studio ERASMUS (SM);
-	che nel periodo di permanenza presso l’Università ospitante, non  godrà di altre borse comunitarie;
-	di essere consapevole che l'assegnazione delle borse è condizionata dalla conferma degli accordi da parte delle Università partner, nonché dall’approvazione della EUC (Erasmus University Charter) da parte della Commissione Europea;
-	di essere portatore di handicap     SI          NO  
-	di avere il seguente livello di competenza linguistica:
LINGUA	LIVELLO	
	□ scolastico      □ buono        □ ottimo	
	□ scolastico      □ buono        □ ottimo	
	□ scolastico      □ buono        □ ottimo	
		
di voler partecipare al programma ERASMUS per le seguenti motivazioni:
  frequentare corsi – sostenere esami
  preparazione tesi
 altre motivazioni :_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Napoli, ________________________                           Firma _________________________________

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003
I dati personali saranno raccolti tutti e trattati, nel rispetto delle norme di legge, per finalità connesse allo svolgimento delle attività istituzionali, in particolare per gli adempimenti connessi alla procedura di selezione e dell’eventuale assegnazione contributo.